De met * gemerkte velden zijn verplicht


Naam ouder/verzorger*

Telefoonnummer* (zonder spaties of streepjes)

Naam kind

(Verwachte) geboortedatum kind* (ddmmjjjj)


Ik oriënteer mij op de volgende opvangvorm(en)



Ik wil kinderdagopvang op de locatie:

Ik wil peuteropvang op de locatie:

Ik wil buitenschoolse opvang op de locatie:

Ik zou graag opvang willen vanaf (datum)

Gewenste opvangdagen

Eventuele opmerkingen/aanvullingen

Ik ga akkoord dat Blosse mijn gegevens verwerkt voor de rondleiding aanvraag

Op welk e-mail adres wil je een kopie van dit ingevulde formulier ontvangen?

Verstuur